Enalapril EG Tabl 28X5Mg

4.4 Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik Symptomatische hypotensie Bij patiënten met ongecompliceerde hypertensie wordt symptomatische hypotensie zelden gezien. Bij hypertensiepatiënten die enalapril krijgen zal symptomatische hypotensie eerder optreden als er bij de patiënt sprake is van volumedepletie, bijvoorbeeld bij behandeling met diuretica, zoutarm dieet, dialyse, diarree of braken (zie rubrieken 4.5 en 4.8). Bij patiënten met hartfalen al of niet met nierinsufficiëntie is symptomatische hypotensie waargenomen. In het bijzonder kan dit optreden bij patiënten met ernstigere vormen van hartfalen zoals kan blijken uit het gebruik van hoge doses lis�diuretica, hyponatriëmie of gestoorde nierfunctie. Bij deze patiënten moet de behandeling onder medisch toezicht worden ingesteld en de patiënten moeten bij aanpassing van de dosis enalapril en/of het diureticum nauwlettend worden gevolgd. Soortgelijke overwegingen kunnen gelden voor patiënten met een ischemische hartziekte of cerebrovasculaire aandoening bij wie een excessieve bloeddrukdaling een myocardinfarct of cerebrovasculair accident tot gevolg zou kunnen hebben. Indien hypotensie optreedt, dient men de patiënt neer te leggen; en, indien nodig wordt fysiologisch zout per intraveneus infuus toegediend. Een voorbijgaande hypotensieve reactie is geen contra�indicatie voor verdere doses, die over het algemeen zonder problemen kunnen worden toegediend zodra de bloeddruk na volume-expansie is toegenomen. Bij sommige patiënten met hartfalen die een normale of lage bloeddruk hebben, kan met enalapril een additionele verlaging van de systemische bloeddruk optreden. Dit effect is te verwachten en vormt in de regel geen reden de behandeling te staken. Als de hypotensie symptomatisch wordt, kan een verlaging van de dosering en/of staken van de toediening van het diureticum en/of enalapril noodzakelijk zijn. Aorta of mitralisstenose/hypertrofische cardiomyopathie Zoals met alle vasodilatoren dienen ACE-remmers met voorzichtigheid te worden gegeven aan patiënten met stroombelemmering bij de linkerventrikelkleppen of aorta en toediening moet worden vermeden bij cardiogene shock en hemodynamisch belangrijke obstructie. Gestoorde nierfunctie In geval van een nierfunctiestoornis (creatinineklaring <80 ml/min) moet de aanvangsdosering enalapril worden aangepast op basis van de creatinineklaring van de patiënt (zie rubriek 4.2) en dan op geleide van de reactie van de patiënt op de behandeling. Routinematige controle van het kalium en creatinine behoren tot de standaard medische praktijk voor deze patiënten. In samenhang met enalapril is nierfalen gemeld, wat vooral is opgetreden bij patiënten met ernstig hartfalen of onderliggend nierlijden, waaronder nierarteriestenose. Indien direct onderkend en passend behandeld, is nierfalen in samenhang met behandeling met enalapril meestal reversibel. Bij sommige hypertensiepatiënten zonder zichtbaar eerder bestaand nierlijden is bij gelijktijdige toediening van enalapril en een diureticum verhoging van het bloedureum en het creatinine opgetreden. Mogelijk moet de dosering van enalapril worden verlaagd of moet het diureticum worden stopgezet. Bij deze situatie dient men alert te zijn op de mogelijkheid van onderliggende nierarteriestenose (zie rubriek 4.4). Renovasculaire hypertensie Als patiënten met een bilaterale nierarteriestenose of stenose van de arterie naar een enig overgebleven functionerende nier met een ACE-remmer worden behandeld, is er een verhoogde kans op hypotensie en nierinsuffiëntie. De nierfunctie kan verminderen bij slechts geringe veranderingen van het serumcreatinine. Bij deze patiënten moet de behandeling onder zorgvuldige medische supervisie worden ingesteld met lage doses, voorzichtige titratie en controle van de nierfunctie. Niertransplantatie Er is geen ervaring met de toediening van enalapril aan patiënten bij wie onlangs een niertransplantatie is verricht. Behandeling met enalapril wordt daarom niet aanbevolen. Leverfalen In zeldzame gevallen is gebruik van ACE-remmers gepaard gegaan met een syndroom dat begint met cholestatische geelzucht of hepatitis en dat voortschrijdt naar fulminante levernecrose en (soms) dood. Het mechanisme van dit syndroom is onopgehelderd. Patiënten die ACE-remmers krijgen en bij wie geelzucht of een sterke verhoging van de leverenzymen optreedt, moeten het gebruik van de ACE-remmer staken en onder passende medische supervisie worden geplaatst. Neutropenie/agranulocytose Bij patiënten die ACE-remmers krijgen zijn neutropenie/agranulocytose, trombocytopenie en anemie gemeld. Bij patiënten met een normale nierfunctie en geen andere complicerende factoren treedt neutropenie zelden op. Bij patiënten met collageen vaatlijden, patiënten die worden behandeld met immunosuppressiva, allopurinol of procaïnamide, of een combinatie van deze complicerende factoren, moet enalapril met uiterste voorzichtigheid worden toegepast, vooral als er sprake is van een eerder bestaande nierfunctiestoornis. Bij sommige van deze patiënten traden ernstige infecties op die in enkele gevallen niet op intensieve behandeling met antibiotica reageerden. Als enalapril bij dergelijke patiënten wordt gebruikt, wordt periodieke controle van het aantal witte bloedcellen geadviseerd en dienen de patiënten geïnstrueerd te worden elk teken van infectie te melden. Overgevoeligheid/angio-oedeem Angioneurotisch oedeem van het gelaat, de extremiteiten, de lippen, de tong, de glottis en/of de larynx is gemeld bij patiënten die werden behandeld met een agiontensineconversie�enzymenremmer, waaronder enalapril. Dit kan op elk moment tijdens de behandeling optreden. In dergelijke gevallen dient de toediening van enalapril onmiddellijk te worden gestaakt en dient de patiënt goed onder controle te worden gehouden om te zorgen dat de symptomen geheel zijn verdwenen voordat de patiënt wordt ontslagen. Zelfs in die gevallen waarbij alleen de tong opgezwollen is, zonder ademnood, dienen patiënten mogelijk langdurig geobserveerd te worden omdat behandeling met antihistaminica en corticosteroïden niet altijd afdoende is. Zeer zelden werd een fatale afloop gemeld als gevolg van angio-oedeem in samenhang met oedeem van de larynx of tong. Patiënten bij wie de tong, glottis of larynx aangetast is, hebben kans op luchtwegobstructie, vooral diegenen met luchtwegchirurgie in de voorgeschiedenis. Als de tong, glottis of larynx erbij betrokken is, waardoor luchtwegobstructie kan ontstaan, dienen onmiddellijk de aangewezen behandeling, waaronder een subcutane epinefrineoplossing 1:1000 (0,3 tot 0,5 ml) en/of maatregelen om een open luchtweg te verzekeren, te worden toegediend. Voor negroïde patiënten die ACE-remmers innemen, is gemeld dat zij een hoger risico op angio�oedeem hebben in vergelijking met blanken. Patiënten met een voorgeschiedenis van angioneurotisch oedeem zonder een verband met behandeling met een ACE-remmer hebben mogelijk een grotere kans op angioneurotisch oedeem als zij een ACE - remmer krijgen (zie ook rubriek 4.3). Gelijktijdig gebruik van ACE-remmers en sacubitril/valsartan is gecontra-indiceerd vanwege een verhoogd risico op angio-oedeem. Behandeling met sacubitril/valsartan mag niet eerder dan 36 uur na de laatste dosis enalapril worden gestart. Behandeling met enalapril mag niet eerder dan 36 uur na de laatste dosis sacubitril/valsartan worden gestart (zie rubriek 4.3 en 4.5). Gelijktijdig gebruik van ACE-remmers en racecadotril, mTOR-remmers (bijv. sirolimus, everolimus, temsirolimus) of vildagliptine kan een verhoogd risico geven op angio-oedeem (bijv. zwelling van de luchtwegen of tong, met of zonder ademhalingsstoornissen) (zie rubriek 4.5). Voorzichtigheid is geboden bij het starten van een behandeling met racecadotril, mTOR-remmers (bijv. sirolimus, everolimus, temsirolimus) of vildagliptine bij een patiënt die een ACE-remmer gebruikt. Anafylactoïde reacties tijdens hymenoptera desensibilisatie Het komt zelden voor dat patiënten die gedesensibiliseerd worden tegen hymenoptera gif terwijl ze een ACE-remmer gebruiken een levensbedreigende anafylactoïde reactie ontwikkelen. Deze reacties kunnen worden vermeden door het gebruik van de ACE-remmer kort voor iedere desensibilisatie tijdelijk te stoppen. Anafylactoïde reacties tijdens LDL-aferese Het komt zelden voor dat patiënten die LDL (low density lipoprotein)-aferese met dextraansulfaat ondergaan terwijl ze een ACE-remmer gebruiken een levensbedreigende anafylactoïde reactie ontwikkelen. Deze reacties kunnen worden vermeden door het gebruik van de ACE-remmer kort voor elke aferese tijdelijk te stoppen. Hemodialysepatiënten Anafylactoïde reacties zijn ook beschreven bij patiënten die werden gedialyseerd met 'high flux'- membranen (bijvoorbeeld AN 69® ) en tegelijk met een ACE-remmer werden behandeld. Bij deze patiënten moet het gebruik van een ander soort dialysemembraan of een andere klasse antihypertensivum worden overwogen. Hypoglykemie Diabetici die worden behandeld met orale antidiabetica of insuline en bij wie behandeling met een ACE-remmer wordt ingesteld, moeten geïnstrueerd worden zich zorgvuldig op hypoglykemie te controleren, vooral tijdens de eerste maand van het gecombineerde gebruik (zie rubriek 4.5 Interacties met andere geneesmiddelen en andere vormen van interactie, Antidiabetica).

- Hypertensie - Symptomatisch hartfalen - Behandeling - Preventie bij patienten met asymptomatische linkerventrikeldisfunctie (ejectiefractie <= 35 %)

De werkzame stof in Enalapril EG is:

• enalaprilmaleaat.

1 tablet bevat 5 mg enalaprilmaleaat.

De andere stoffen in Enalapril EG zijn:

• natriumwaterstofcarbonaat
• lactosemonohydraat
• maïszetmeel
• hyproxypropylcellulose
• talk
• magnesiumstearaat

Neemt u nog andere geneesmiddelen in? Neemt u naast Enalapril EG nog andere geneesmiddelen in, heeft u dat kort geleden gedaan of bestaat de mogelijkheid dat u in de nabije toekomst andere geneesmiddelen gaat innemen? Vertel dat dan uw arts of apotheker. Dat geldt ook voor voor kruidenpreparaten. Dit omdat Enalapril EG de werking van sommige geneesmiddelen kan beïnvloeden. Ook kunnen sommige geneesmiddelen de werking van Enalapril EG beïnvloeden.

Vertel het uw arts of apotheker met name als u een van de volgende geneesmiddelen gebruikt, heeft gebruikt of mogelijk in de nabije toekomst gaat gebruiken:  andere bloeddrukverlagende geneesmiddelen, zoals bètablokkers  kaliumsupplementen (inclusief zoutvervangers), kaliumsparende plasmiddelen en andere

geneesmiddelen die de hoeveelheid kalium in uw bloed kunnen verhogen (bijvoorbeeld trimethoprim en co-trimoxazol voor infecties veroorzaakt door bacteriën; ciclosporine, een geneesmiddel dat het immuunsysteem onderdrukt dat gebruikt wordt om afstoting van een orgaantransplantaat te voorkomen; en heparine, een geneesmiddel dat gebruikt wordt om het bloed te verdunnen om het vormen van bloedstolsels te voorkomen)

 middelen tegen suikerziekte (waaronder antidiabetica die u via de mond inneemt en insuline)  lithium (een geneesmiddel tegen bepaalde vormen van depressie)  geneesmiddelen tegen depressie (tricyclische antidepressiva)  geneesmiddelen tegen mentale problemen (antipsychotica)  bepaalde geneesmiddelen tegen hoest en verkoudheid en gewichtsverlagende geneesmiddelen die een

zogenaamd "sympathicomimeticum" bevatten  bepaalde pijnstillers of geneesmiddelen tegen artritis, waaronder goudtherapie  aspirine (acetylsalicylzuur)  geneesmiddelen om bloedstolsels op te lossen (trombolytica)  alcohol  geneesmiddelen die meestal worden gebruikt om afstoting van getransplanteerde organen te

voorkomen (sirolimus, everolimus en andere geneesmiddelen die behoren tot de klasse van mTOR- remmers). Zie rubriek "Wanneer moet u extra voorzichtig zijn met Enalapril EG?"

Uw arts kan uw dosis aanpassen en/of andere voorzorgsmaatregelen nemen:

als u een angiotensine II-receptorantagonist (ARB) of aliskiren inneemt (zie ook de informatie in de rubrieken "Wanneer mag u Enalapril EG niet gebruiken?" en "Wanneer moet u extra voorzichtig zijn met Enalapril EG?").

Zoals elk geneesmiddel kan ook dit geneesmiddel bijwerkingen hebben, al krijgt niet iedereen daarmee te maken. De volgende bijwerkingen kunnen voorkomen met dit geneesmiddel:

Stop met het innemen van Enalapril EG en raadpleeg onmiddellijk uw arts als u een van de volgende verschijnselen bemerkt:  zwelling van gezicht, lippen, tong of keel met daardoor moeilijk ademhalen of slikken,  zwelling van handen, voeten of enkels,  als u een verheven rode huiduitslag (netelroos) ontwikkelt.

U moet er rekening mee houden dat patiënten van het zwarte ras een verhoogd risico op dit soort reacties hebben. Stop met het innemen van Enalapril EG en raadpleeg onmiddellijk uw arts als u een van bovengenoemde verschijnselen heeft.

Als u begint met het innemen van Enalapril EG kunt u het gevoel hebben dat u flauwvalt of duizelig wordt. Als dit gebeurt, helpt het om te gaan liggen. Dit gevoel wordt veroorzaakt door de verlaging van uw bloeddruk. Als u Enalapril EG blijft innemen, moet dit verbeteren. Raadpleeg uw arts als u zich zorgen maakt. Andere bijwerkingen zijn:

Zeer vaak (kan meer dan 1 op 10 mensen treffen)  duizelig, zwak of ziek gevoel  wazig zien  hoest

Vaak (kan tot 1 op 10 mensen treffen)  lage bloeddruk, hartritmestoornissen, toegenomen hartslag, pijn in de hartstreek (angina pectoris) of pijn op de borst  hoofdpijn, flauwvallen (syncope)  veranderde smaakbeleving, kortademigheid  diarree of buikpijn, huiduitslag  vermoeidheid, depressie  allergische reacties met zwelling van gezicht, lippen, tong of keel met daarbij moeilijk slikken of ademen  verhoogde kaliumconcentratie en creatinineconcentratie in het bloed (beide worden gewoonlijk ontdekt bij onderzoek)

Soms (kan tot 1 op 100 mensen treffen)  plotselinge bloeddrukdaling  snelle of onregelmatige hartslag (hartkloppingen)  hartaanval (mogelijk door een extreem lage bloeddruk bij patiënten met een hoog risico, waaronder patiënten met een gestoorde doorbloeding van het hart en/of de hersenen)  bloedarmoede (anemie, inclusief aplastische en hemolytische anemie)  beroerte (mogelijk door een extreem lage bloeddruk bij patiënten met een hoog risico)

Zelden (kan tot 1 op 1.000 mensen treffen)  Raynaudfenomeen, waarbij uw handen en voeten erg koud en wit kunnen worden door een slechte doorbloeding  veranderingen in bloedwaarden zoals minder witte of rode bloedcellen, lager hemoglobinegehalte, minder bloedplaatjes  achteruitgang van de beenmergfunctie (beenmergsuppressie)  auto-immuunziekten  vreemde dromen of slaapstoornissen  ontsteking van de longblaasjes  ontsteking van het neusslijmvlies  longontsteking  ontsteking van wangen, tandvlees, tong, lippen, keel  verminderde urineafscheiding  erythema multiforme  "stevens-johnsonsyndroom", een ernstige huidaandoening met roodheid en schilfering van uw huid, blaarvorming of open zweren, of waarbij de bovenlaag van de huid loskomt van de onderlaag  leverproblemen zoals slechter werkende lever, ontsteking van de lever, geelzucht (gele verkleuring de huid of ogen), hogere concentraties leverenzymen of bilirubine (gemeten bij bloedonderzoek)  borstontwikkeling bij de man (gynaecomastie)

Zeer zelden (kan tot 1 op 10.000 mensen treffen)  zwelling in de darmen (intestinaal angio-oedeem)

Het melden van bijwerkingen Krijgt u last van bijwerkingen, neem dan contact op met uw arts of apotheker. Dit geldt ook voor mogelijke bijwerkingen die niet in deze bijsluiter staan. U kunt bijwerkingen ook rechtstreeks melden via FAGG – Afdeling Vigilantie – Postbus 97 – B-1000 Brussel Madou of via de website: www.fagg.be. Door bijwerkingen te melden, kunt u ons helpen meer informatie te verkrijgen over de veiligheid van dit geneesmiddel.

Wanneer mag u Enalapril EG niet innemen?

 U bent allergisch voor enalaprilmaleaat of voor een van de stoffen in dit geneesmiddel. Deze stoffen kunt u vinden in rubriek 6.  U heeft ooit een allergische reactie gehad op een soortgelijk geneesmiddel als Enalapril EG (ACE- remmer genoemd).  U heeft ooit een zwelling van het gezicht, de lippen, de mond, de tong of de keel gehad met daarbij slik- of ademhalingsmoeilijkheden (angio-oedeem) waarvan de oorzaak onbekend of erfelijk was.  Als u sacubitril/valsartan, een geneesmiddel dat wordt gebruikt voor de behandeling van een type langdurig (chronisch) hartfalen bij volwassenen, gebruikt of heeft gebruikt, omdat het risico op angio-oedeem (een snelle onderhuidse zwelling, op een plek zoals de keel) dan verhoogd is.

 U bent meer dan 3 maanden zwanger. (Het is ook beter om Enalapril EG in het begin van de zwangerschap te vermijden - zie rubriek "Zwangerschap".)

 U heeft diabetes of een nierfunctiestoornis en u wordt behandeld met een bloeddrukverlagend geneesmiddel dat aliskiren bevat.

Zwangerschap en borstvoeding Tijdens de zwangerschap mag niet gestart worden met een behandeling met ACE-remmers. Patiënten die zwanger willen worden, dienen over te schakelen op een alternatieve antihypertensieve behandeling waarvan de veiligheid voor gebruik tijdens de zwangerschap werd aangetoond, tenzij een onafgebroken behandeling met een ACE-remmer als absoluut noodzakelijk wordt beschouwd. Wanneer zwangerschap wordt vastgesteld, dient de behandeling met ACE�remmers onmiddellijk te worden gestopt, en, indien aangewezen, met een alternatieve behandeling te worden gestart (zie rubrieken 4.3 en 4.6). Gebruik van enalapril tijdens de borstvoeding wordt niet aanbevolen (zie rubriek 4.6 en 5.2). ... 4.6 Vruchtbaarheid, zwangerschap en borstvoeding Zwangerschap Het gebruik van ACE-remmers wordt tijdens het eerste trimester van de zwangerschap niet aanbevolen (zie rubriek 4.4). Het gebruik van ACE-remmers is gecontra-indiceerd tijdens het tweede en derde trimester van de zwangerschap (zie rubrieken 4.3 en 4.4). Het epidemiologische bewijs voor het risico van teratogeniciteit na blootstelling aan ACE-remmers tijdens het eerste trimester van de zwangerschap was niet overtuigend; een geringe toename van het risico kan echter niet worden uitgesloten. Tenzij voortzetting van de behandeling met ACE�remmers van essentieel belang wordt geacht, moeten patiënten die een zwangerschap plannen, overschakelen op een andere hypertensieve behandeling waarvan is vastgesteld dat het gebruik ervan tijdens de zwangerschap veilig is. Zodra een zwangerschap wordt vastgesteld moet de behandeling met ACE-remmers onmiddellijk worden gestaakt, en moet indien nodig met een andere behandeling worden gestart. Van blootstelling aan behandeling met ACE-remmers tijdens het tweede en derde trimester is bekend dat het bij de mens foetotoxiciteit veroorzaakt (verminderde nierfunctie, oligohydramnie, vertraging van de ossificatie van de schedel) en neonatale toxiciteit (nierfalen, hypotensie, hyperkaliëmie) (zie ook rubriek 5.3). Als vanaf het tweede trimester van de zwangerschap blootstelling aan ACE-remmer heeft plaatsgevonden, wordt echografische controle van de nierfunctie en de schedel aanbevolen. Baby's van wie de moeder ACE-remmers heeft gebruikt, moeten zorgvuldig op hypotensie worden gecontroleerd (zie rubriek 4.3 en 4.4). Borstvoeding Beperkte farmacokinetische gegevens tonen zeer lage concentraties aan in de moedermelk (zie rubriek 5.2). Hoewel deze concentraties klinisch niet relevant lijken, wordt het gebruik van Enalapril EG tijdens de borstvoeding niet aangeraden bij vroeggeborenen en tijdens de eerste paar weken na de bevalling wegens het theoretische risico op cardiovasculaire en renale effecten en het gebrek aan voldoende klinische ervaring. Als het kind wat ouder is, kan het gebruik van Enalapril EG door de moeder tijdens de borstvoeding worden overwogen als deze behandeling voor de moeder noodzakelijk is en het kind wordt gecontroleerd op bijwerkingen.

Hypertensie

• Startdosis: 5 - max. 20 mg, 1 x /dag
• Onderhoudsdosis: 20 - max. 40 mg /dag
• Startdosis: 5 mg, 1 x /dag
• Max. dosis: 40 mg/dag
• Startdosis: 2,5 mg, 1 x /dag
• Max. dosis: 20 mg/dag

Hartfalen

• Startdosis: 2,5 mg, onder medisch toezicht
• Onderhoudsdosis: 20 mg, in 1 of 2 giften
• Max. dosis: 40 mg /dag, in 2 giften

Toedieningswijze